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CUEST-1
SALUD INTERACTIVA.
CUESTIONARIO
1-Correo electrónico
*
2-Rango de edad del evaluado.
*
Menos de 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85 o más
3-¿Es usted la persona que sera evaluada?
*
SI
No
3.1-¿Que relación tiene usted con el evaluado?
*
Familiar.
Persona informante.
Amigo.
3.2-¿Que tiempo hace que conoce al evaluado?
*
Un mes, o menos.
Un año, o menos.
Cinco años, o menos.
De toda la vida.
3.3-¿Con que regularidad usted tiene contacto con el evaluado?
*
Diariamente.
Una vez por semana.
Una vez al mes.
Una vez al año.
3.4-¿El evaluado no esta en condiciones física, mentales para contestar estas preguntas directamente?
*
Si, Solo facilito la tecnologia.
No esta en condiciones.
4-¿Que sexo se le asigno al nacer?
Masculino
Femenino
Otra opción/prefiero no contestar
Este dato nos ayuda a tener una valoración mas integral,
así como
avanzar en la inclusión de todos los entornos, en nuestros estudios.
5-¿Nivel de educación más alto alcanzado?
Superior
Medio
Basico
Prefiero no contestar
Si eres humano, deja este campo en blanco.
Siguientes
Δ
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